19/10/2011 - 22:09
HBV Journal – октомври 2011
Автор: Christine Kukka
Дата: 01 октомври 2011
Младите пациенти с хепатит В, които пушат, са изложени на по-висок риск от рак на черния дроб
Повечето случаи на рак на черния дроб се срещат при хора, заразени с вируса на хепатит В (HBV), когато вече са на възраст над 40 години (при мъжете) или 50 години (при жените). Обаче едно ново проучване на американците от азиатски произход показва, че и по-млади хора на възраст под 40 години може да са изложени на повишен риск от “ранно начало” на рак на черния дроб ако пушат и имат фамилна анамнеза (обремененост) с чернодробен рак.
Това откритие може да бъде призив към лекарите да правят по-често изследвания за рак на черния дроб на по-младите пациенти, които пушат. Сега възприетите медицински указания препоръчват да се прави често скрининг за рак на черния дроб на по-възрастни пациенти - не и на мъже под 40 години или жени под 50-годишна възраст.
Изследователи от Ню Йорк са проучили рака на черния дроб при заразени с НВV азиатски американци от всички възрасти, за да видят какво води до повишаване на риска от “ранно начало” на чернодробен рак.
Те събират данни за всички азиатски имигранти с хепатит В, лекувани в Bellevue Hospital Center между 2003 и 2009 г. и установяват 168 случая на рак на черния дроб, 74% от които са открити при по-възрастни пациенти, а 26% - при по-млади пациенти -мъже под 40 и жени под 50-годишна възраст.
Всяка възрастова група е сравнена със сходни по възраст пациенти с хепатит В, които са без рак. Изследователите са установили, че мъжкият пол и наличието на цироза (тежко увреждане на черния дроб от инфекцията), увеличават риска от рак на черния дроб при по-възрастните пациенти.
При сравнение между по-млади пациенти с чернодробен рак и по-млади пациенти без рак с хепатит В учените установили, че фамилната обремененост (анамнеза) за рак на черния дроб и тютюнопушенето повишават честотата на чернодробния рак.
Изненадващо, цирозата не води до рак на черния дроб при тази по-млада група, за разлика от по-възрастните пациенти, според доклада, публикуван в American Journal of Gastroenterology.
Проучването навежда на мисълта, че по-младите азиатци с НВV, които пушат или са с фамилна анамнеза за рак на черния дроб, са изложени на по-висок риск от рак и трябва да се изследват по-често за рак на черния дроб независимо, че са по-млади.
Вашето местожителство, етнос и употребата на наркотици определят НВV генотипа Ви
Центровете за контрол и превенция на заболяванията на САЩ (CDC) са анализирали кръвни проби от 614 пациенти с остра, или нова, инфекция с хепатит В в шест окръга на страната, които взели участие в Проучване на острия вирусен хепатит в окръзите Sentinel между 1999 и 2005 г.
Изследователите са се интересували кои щамове или генотипа на хепатит В се разпространяват най-бързо в тази извадка от населението.
Съществуват осем генотипа (A-H), като всеки един генотип се развива в определени географски райони на света. Например, генотип A преобладава в северозападна Европа, Северна Америка и Африка; генотипи B и C са широко разпространени в Азия; генотип D се среща най-често по Средиземноморието; генотип E преобладава в Африка; генотип F е широко разпространен сред аборигените в Южна Америка; генотип G се среща в Европа и САЩ, а генотип H е широко разпространен сред индианците в Централна Америка.
Както се и очакваше, всички НВV генотипове могат да бъдат намерени в Съединените щати, като генотип А се среща най-често при бялото и афроамериканското население, а генотипове В и С са разпространени сред азиатските американци.
Според доклада за новите HBV инфекции, публикуван в броя от м.август 2011 на Clinical Infectious Diseases:
- 75% от новите HBV инфекции са генотип A
- 18% са заразени с генотип D
Генотип A инфекциите (в сравнение с генотип D) са петкратно повече сред афро-американците отколкото сред пациентите от испански произход.
Вероятността за инфекция с генотип А е 49-, 8-, и 4-пъти по-висока при пациентите от Jefferson County (Алабама), Pinellas County (Флорида), и Сан Франциско (Калифорния), съответно, отколкото сред живеещите в Denver County (Колорадо).
Генотип A се среща по-рядко сред новите потребители на инжекционни наркотици отколкото сред употребяващите наркотици без инжектиране.
Изследователите заключават, че етническата принадлежност, географското местоположение и инжектирането на наркотици определят до голяма степен генотипа на хепатит В на пациента.
Наблюдава се драматичен спад на хепатит В, дължащ се на всеобщата имунизация
Едно 20-годишно проучване на въздействието на всеобщата имунизация срещу хепатит В при новородените в Тайван, публикувано в списанието Pediatrics установява, че ваксината е намалила драстично процентът на хроничен хепатит В при децата. Бъбречните проблеми, свързани с хепатит В, са спаднали от 11.6% (1974-1984) на нула (2004-2009).
Изследователите са наблюдавали процента на свързаната с НВV мембранозна нефропатия (бъбречно заболяване, което настъпва когато органът се възпали и не може повече да филтрира отпадъци и течности) при 471 деца. Процентът на нефрозен синдром е както следва:
- 11.6% между 1974 и 1984;
- 4.5% между 1984 и 1994;
- 2.1% между 1994 и 2004;
- и 0% между 2004 и 2009.
Също така и броят на децата, хронично заразени с хепатит В, бележи драматичен спад.
“Ваксината е довела до огромен спад на инфекцията с вируса на хепатит В посредством намаляване на хоризонталното (майка - дете) предаване, както и до значителен спад в честотата на свързаната с хепатит В мембранозна нефропатия, която е тясно свързана с хоризонталната инфекция с хепатит В,” пишат те.
Изследователите казват, че техните данни са огледално отражение на други проучвания, които установяват рязък спад на рака на черния дроб след прилагането на всеобща ваксинация срещу хепатит в Тайван.
Друго проучване на всеобщата имунизация за хепатит В, публикувано в списанието Hepatology, оценява въздействието на всеобщата имунизация и мащабния скрининг сред коренното население на Аляска, които исторически имат висок процент на НВV инфекция и рак на черния дроб. Това 25-годишно проучване започва през 1984 г.
Процентът на НВV инфекциите при хората под 20 години пада от 19 случая на 100,000 през 1981-1982 до нула през 1993-1994 г. От 1992 г. няма случаи на остър HBV (индикация за нова инфекция) при деца.
Процентът на чернодробен рак при децата е намалял от 3 на 100,000 през 1984-1988 до нула през 1995-1999, а от 1999 г. насам не са отбелязани нови случаи. Броят на идентифицираните HBsAg-позитивни деца от коренното население на Аляска е намалял от 657 през 1987 г. до две през 2008 г.
“Всеобщата ваксинация на новородените, съчетана с масов скрининг и имунизиране на податливите на заразата местни жители на Аляска, е довела до елиминиране на рака на черния дроб и новите НВV инфекции сред децата на коренното население на Аляска и този подход е най-добрият начин за предотвратяване на свързани с НВV заболявания при децата,” съобщават учените.
Политиката на отделните болници диктува дали да бъдат имунизирани новородените
Кои новородени получават имунизация за хепатит В при раждането, така както се препоръчва от федералните здравни указания? Зависи от това в коя болница са родени, както и от образованието и доходите на майките им, според едно проучване, публикувано във септемврийския брой на Pediatric Infectious Diseases Journal.
Изследователи от Университета на Колорадо (University of Colorado) и щатски епидемиолози са проследили 64,425 бебета, родени през 2008 г., за да видят кои деца са получили ваксина за хепатит В в рамките на 12 часа след раждането, което намалява риска от заразяване с хепатит В с около 90%.
Те установили, че само 61.6% са получили дозата на хепатит B ваксината при раждане (първата от три дози ваксина). По ирония на съдбата колкото по-високи са доходите и образованието на майката, толкова по-малки са шансовете на детето да бъде ваксинирано при раждане.
Принос за липсата на имунизация е била и липсата на болнична политика, която да предвижда всички новородени да бъдат имунизирани при раждането.
“За ефективно намаляване на риска от перинатална (от майка на дете) трансмисия на хепатит В, болниците трябва да предвидят на всички бебета да се предлага НВV, както и да следят тази политика да бъде прилагана и спазвана,” отбелязват учените.
Публикувани са препоръки за лечение и наблюдение на азиатски американци
Група от азиатско-американски експерти препоръчва редица указания за наблюдение и лечение на американски пациенти от азиатски произход с хепатит В, публикувани в септемврийския брой на списанието Digestive Diseases and Sciences.
Азиатските американци са изложени на висок риск от хепатит В поради широкото му разпространение в Азия, както и поради недостатъчен скрининг и имунизация сред имигрантите и техните потомци. Експертите изчисляват, че към настоящия момент между 7% до 16% от азиатските американци имат хроничен хепатит В и положителен тест за повърхностен антиген на хепатит В (HBsAg). Експертите препоръчват пациентите, при които съществува риск от увреждане на черния дроб, да бъдат лекувани с антивирусни препарати - или ентекавир (Baraclude), или тенофовир (Viread). Основната цел на лечението е да се потисне вирусната репликация, да се поддържа възможно най-нисък вирусен товар (HBV DNA) и реверсия на евентуална фиброза. Установено е също, че антивирусното лечение намалява значително риска от цироза и рак на черния дроб.
Към пациентите-кандидати за лечение спадат лицата с висок вирусен товар и повишени нива на аланин аминотрансфераза (ALT), което показва увреждане на чернодробните клетки.
- Други показатели (индикатори) за лечение са: наличие на положителен тест за “е” антиген на хепатит В (HBeAg-положителен) придружен от висок вирусен товар, както и отрицателен тест за HBeAg ако нивата на HBV ДНК на пациента надвишават 10,000 копия/мл (или 2,000 IU/mL).
- Полза от лечението имат и HBeAg-отрицателни пациенти, с нива на HBV ДНК над 10,000 копия/мл и нормални ALT нива, но със серумен албумин под или равен на 3.5 г/дл, или брой на тромбоцитите под или равен на 130,000 mm, или с фундаментални мутации на ядрения промотор (basal core promoter mutations).
- Лечение трябва да се предложи и на всяко лице, чиито близки роднини са имали рак на черния дроб.
- На пациентите с цироза и откриваема HBV ДНК трябва да бъде проведена антивирусна терапия.
- Антивирусно лечение следва да се предложи също на бременни жени с висок вирусен товар, за да се предотврати заразяването от майка на дете, както и на тези, които се нуждаят от имуносупресивна терапия за рак или други заболявания. Лекарствата или химиотерапията, които потискат имунната система, дават възможност за рецидив на инфекцията.
- При HBsAg-позитивни пациенти с рискови фактори се налага доживотно наблюдение за чернодробен рак чрез тестване за алфа-фетопротеин и коремно ехографско изследване на всеки шест месеца.
Високите дози ламивудин са ефективни при пациенти с цироза, свързана с НВV
Антивирусният препарат ламивудин (Epivir-HBV, Zeffix) вече не се ползва с одобрение като антивирусно лечение на хепатит В, защото води до лекарствена резистентност.
Едно проучване, публикувано в Digestive Diseases and Sciences доказва, обаче, че този антивирусен препарат е ефективен, когато се прилага във високи дози при пациенти с цироза.
Изследователите са лекували с ламивудин шест души с цироза, свързана с НВV, като са повишили нормалната му доза от 100 мг дневно на 200 или 300 мг дневно в зависимост от вирусния им товар. Преди това почти всички тези пациенти са развили резистентност към ламивудин при по-ниската, 100-милиграмова, доза и не са имали подобрение дори след добавянето на антивирусния адефовир (Hepsera) (10 мг дневно) към провеждащото се лечение с ламивудин.
HBeAg-отрицателните пациенти са продължили да получават адефовир, но дозата на ламивудин е била увеличена в продължение на 12 месеца. Всички са постигнали “значително” намаляване на HBV ДНК, трима от пациентите са постигнали неоткриваем вирусен товар в рамките на шест месеца. Всички са постигнали нормални нива на ALT, което показва липса на чернодробно увреждане. По-високата доза не е повлияла неблагоприятно на бъбречната им функция, нито пък са забелязани някакви други странични ефекти.
Изследователите предполагат, че повишени дози от всеки антивирусен препарат, а не само ламивудин, могат да бъдат ефективни при трудни за лечение пациенти с животозастрашаващи цироза или чернодробно увреждане.
Нови тестова, които са ефективни за идентифициране възпаление на черния дроб
Нивата на АЛАТ, измерени в кръвна проба, могат да покажат дали има настъпващо чернодробно увреждане, но учените намират, че този тест може да даде неточна картина на здравето на черния ви дроб. Тестът дава само “моментна” снимка на черния ви дроб, а не показва предишни увреждания или фиброза.
Сега изследователите смятат, че може би разполагат с два по-надеждни теста, които да показват дали черният дроб е възпален. В списанието Liver Internationa учените съобщават, че нивата на аспартат аминотрансфераза (АСАТ) и аполипопротеин A1, измерени в кръвната проба, могат да се използват за да се предскаже умерено чернодробно увреждане и възпаление, които, ако не се лекуват, с течение на времето могат да доведат до цироза или рак на черния дроб.
Те направили тези тестове на 227 пациенти с хепатит В или С, които са били с нормални или леко завишени нива на АЛАТ, а след това извършили и чернодробна биопсия, за да потвърдят своите констатации.
Те установили, че 48 (21.1%) и осем пациенти (3.5%) са имали сериозни възпаления, съответно от 3-та и 4-та степен. Те провели голямо разнообразие от тестове на пациентите и открили, че стойностите на нивата на АСАТ и аполипопротеин A1 най-точно показват дали има наличие на сериозно възпаление, дори по-точно от АЛАТ.
“С използване на гранични стойности за АСАТ и алолипопротеин в размер, съответно, на 44 IU/L или по-висока и 00 ng/ml или по-висока, бе предсказано с висока степен на точност (от 96.5%) наличието на значително възпаление,” пишат те.
Ентекавир не е ефективен при пациенти с резистентност към ламивудин и адефовир
Корейски изследователи са направили оценка на действието на антивирусния препарат ентекавир при 55 пациенти, които вече са били развили резистентност към ламивудин и адефовир.
Десет от пациентите са имали цироза на черния дроб, а 46 пациенти са били HBeAg-позитивни с висок вирусен товар. Първоначално повечето пациенти са се справяли добре на ентекавир, но в рамките на няколко месеца лекарството изгубва своята ефективност и повечето пациенти развиват резистентност към антивирусния препарат. Процентите на “пробив” на вирусния товар на 6, 12, 24 и 36-я месец от лечението са били съответно 0%, 15%, 45% и 73%, според доклада, публикуван в октомврийския брой на Journal of Viral Hepatology.
Пациенти с ядрено антитяло (но не и повърхностни антиген или антитела) може да имат скрита инфекция
Тъй като вирусът на хепатит В и неговите антигени мутират твърде лесно, учените установяват, че лабораторни тестове, на които доскоро са разчитали да покажат дали инфекцията е “активна” или “отминала”, може да не са точни.
Например лекарите са смятали, че ако пациентите са с положителен тест за ядрено тяло на хепатит В, то те са били заразени в някой момент и или изчистват инфекцията и развиват антитела, или пък имат хронична инфекция и положителен тест за повърхностен антиген (HBsAg).
Но тъй като тестовете стават все по-прецизни, изследователите откриват пациенти, които са с положителен тест за ядрено антитяло, но нямат нито повърхностен антиген, нито повърхностно антитяло.
Френски изследователи приемат това предизвикателство и изследват 6,431 пациенти за повърхностни антигени и антитела и за ядрени антитела. Те открили 362 (5.6%) пациенти, които са имали само ядрено антитяло, без повърхностни антигени или пък антитела. (Тази група представлява 24.8% от всички пациенти, които са били положителни за ядрено антитяло.)
HBV ДНК е установена в 10 (2.8%) от 362-та пациенти, което показва активна инфекция, а шест от тях са имали вирусен товар над 10,000 копия/мл.
В октомврийския брой на Journal of Viral Hepatitis, изследователите заключават, че наличието само на ядрено антитяло е индикатор, че пациентът може да има НВV, който е в състояние да се възпроизвежда без големи количества откриваем повърхностен антиген, и който се нарича “окултен” или скрит хепатит В.
Кърменето от заразени с HBV майки не представлява риск за бебетата
Едно изследване, публикувано в Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine потвърждава, че при кърменето от майки, заразени с НВV, инфекцията не се предава на бебетата им.
Изследователите правят преглед на 10 проучвания на 751 бебета, родени от заразени с НВV майки, които са били кърмени, както и на 873 бебета, които не са били кърмени. Всички бебета са имунизирани при раждането.
Те стигат до заключението, че “кърменето след подходяща имунопрофилактика (имунизация) не допринася за предаване на НВV от майката на детето.”
Може да коментирате обзора във Форума на ХепАктив.