13/06/2013 - 12:05

HCV обзор – декември 2012 (AASLD 2012)

Автор: Lucinda K. Porter
Дата: 1 декември 2012
 
Този месец обзорът е фокусиран върху резюмета, представени на Срещата по проблемите на черния дроб 2012 (виж “Здравословно”). Научните изследвания, представени тук, са събрани от конферентни постери, презентации и резюмета. Те представляват част от историята и, ако и докато тези изследвания не бъдат публикувани в рецензирано списание, данните и изводите в тях се смятат за предварителни.
Резюме #97: Неалкохолната стеатозна болест на черния дроб (Неалкохолен мастен черен дроб) без цироза е нововъзникнал и независим рисков фактор за хепатоцелуларния карцином: Научно изследване върху част от населението.
Автори: R.N. Rahman и J.A. Ibdah
Резултати и заключение:Неалкохолната стеатозна болест на черния дроб (NAFLD) е най-честото чернодробно заболяване с нарастващо разпространение и тежест. Това изследване разглежда връзката между NAFLD и първичния хепатоцелуларен карцином (HCC) в проучвания през 1993-2007 г. От него са изключени случаите, в които има и друг рисков фактор за НСС като хепатит В или С.
Резултатите установяват, че NAFLD е третият най-разпространен рисков фактор за HCC, след вирусния и свързания с алкохол хепатит. От 1993 г. насам, HCC от NAFLD непрекъснато нараства
Редакционен коментар: Връзката между затлъстяването и болестите на черния дроб е гореща тема на тазгодишната Среща по проблемите на черния дроб. Изводът е, че ако имате хепатит С, трябва да избягвате прекомерното наддаване на тегло, високия холестерол или инсулинова резистентност, тъй като рискувате на добавите второ чернодробно заболяване към здравословните си проблеми.
 
Забележка: Друго свързано с темата резюме (# 940), “Приемът на холестерол с храната е свързан с прогресия на чернодробното заболяване при инфекция с хепатит С: Анализ на проучването HALT-C,”  с автори Yu и Ioannou показва, че високият хранителен прием на холестерол е свързан с увеличен риск от прогресия на заболяването при пациенти с хепатит C (HCV) с напреднала фиброза и компенсирана цироза.
Все пак не всички новини са лоши. Резюме #99, озаглавено “Консумацията на кафе при пациенти с NAFLD и по-ниска инсулинова резистентност се свързва с по-нисък риск от тежка фиброза,” от Kiran Bambha и др., затвърди предишни проучвания, които бяха установили, че повишеният прием на кафе се свързва с намален риск от NAFLD и инсулинова резистентност.
Резюме #136: Употребата на медикаменти при пациенти с хроничен хепатит C (HCV) от базата данни на САЩ за търговски претенции (U.S. Commercial Claims Database): лекарствената информация не е достатъчна за оценка на потенциални лекарствени взаимодействия
Водещ автор: C.L. Mayer и др.
Резултати и заключение: Много лекарства имат способност да взаимодействат с боцепревир (BOC) и телапревир (TVR), което излага пациентите на риск от лекарствени взаимодействия (drug-to-drug interactions (DDI)). Това проучване разглежда аптечната документация на повече от 53,000 пациенти с HCV и определя двайсет от най-често предписваните лекарства. Направен е преглед на лекарствената информация като се търсят тези лекарства с възможност за DDI с BOC и TVR: 
  • 5% са противопоказани с BOC или TVR
  • 5% имат препоръки за избягване употребата на BOC; 15% за TVR
  • 25% имат препоръки за намаляване на дозата и/или мониторинг при BOC; 35% за TVR
  • 65% нямат препоръка в лекарствената информация за BOC; 45% за TVR
Изследователите заключават, че съществуващата лекарствена информация не подготвя адекватно практикуващите лекари за оценка на DDI. Най-често тук спадат лекарствата: золпидем, диацепам, кодеин, бупропион, преднизон, тразодон, трамадор, флуконазол, циталопрам, сертралин, флутиказон, кларитромицин, метилпреднизолон, силденафил, апразолам, клоназепам, амлодипин,  симвастатин, есциталопрам и венлафаксин.
Редакционен коментар: Въпреки че разчитаме на медицинския екип да ни предпазва, най-добре е да проверяваме всяко лекарство или добавка преди да започнем да ги приемаме. Използвайте такива помощни инструменти като www.hep-druginteractions.org
 
Забележка: Друго резюме по темата (# 1906), “Объркване с активна съставка на съдържащи ацетаминофен (парацетамол) лекарства: Причина за нежелано дублиране”, представено от M. Serper, установява, че в 87% от случаите ацетаминофенът е идентифициран в медицинското предписание (листовка) със съкращението “APAP” или “ACET”. На около 59% от шишетата има предупреждение относно APAP. На пациентите се препоръчва да не надхвърлят 4 грама ацетаминофен дневно (разделен на дози през деня) и при неподходящо етикетиране пациентите може и да не забележат веднага, че приемат ацетаминофен. По-голямото количество ацетаминофен е свързано с риск за хепатотоксичност, така че ако те вземат предписаната доза ацетаминофен заедно с ацетаминофен, закупен без рецепта, могат да рискуват увреждане на черния дроб. Изследователите препоръчват да се премахнат съкращенията в медицинските листовки.
 
Резюме #942: Отговорът на лечението като предиктор на развиване на хепатоцелуларен карцином (HCC) сред лицата с хронична инфекция с вируса на хепатит С (HCV): Мета-анализ
Водещ автор: Rebecca Morgan и др.
Резултати и заключение: Пациентите с HCV имат приблизително 1%-3% вероятност да развият хепатоцелуларен карцином (HCC). Рискът от HCC за пациентите, постигнали траен вирусологичен отговор (SVR) на лечението, е въпрос, който е бил анализиран и преди, но заслужава допълнителен анализ. В това проучване изследователите са идентифицирали и анализирали 10,580 цитати, като са избрали 304 статии и 29 наблюдателни проучвания.
Те установили, че постигането на SVR намалява риска от развитие на HCC с повече от 75%. Забелязали също, че абсолютният риск от HCC при лицата с напреднало заболяване на черния дроб е почти три пъти по-висок от риска при лицата с всички стадии на фиброза (4.6% и 13.9%, съответно). Изследователите заключават, че по-ранното лечение с ефективни терапии е от съществено значение за предотвратяване развитието на  HCC при лица, заразени с НСV.
Редакционен коментар: докато чакаме за потенциален напредък в антивирусната терапия на НСV, една от дилемите, произтичаща от отлагане на лечението, е, че напредналото заболяване на черния дроб е по-малко вероятно да реагира на лечението. По същество отлагането е пресметнат риск. Решението кога да се проведе лечение е индивидуално и трябва да се вземе по лекарски съвет.  (За повече информация по този въпрос виж Резюме #CRW-5 в предишния НСV обзор, както и най-новата брошура на HCV Advocate “Да лекуваме или да не лекуваме” (To Treat or Not to Treat?)
 
Друга забележка: независимо от това дали имате или сте имали HCV, вземете мерки за избягване на чернодробна стеатоза (мастен черен дроб), която може да увеличи риска от HCC.
Резюме  # 987: Въздействие на хроничната вирусна инфекция с хепатит С върху костната минерална плътност
Водещ автор: Jung-Chun Lin и др.
Резултати и заключение: Един въпрос, свързан с НСV, е как се отразява на плътността на костния мозък. В това проучване участват 69 души с нецирозен НСV (41% мъже/средна възраст 54 години). В сравнение с контролната група със същото разпределение по пол и възраст, при пациентите с HCV се наблюдава значителна загуба на костна маса. Загубата на костна маса нараства при по-напреднали стадии на фиброза. 
Редакционен коментар: Би било интересно да се види това изследване, проведено с трета група за измерване въздействието на натоварващи упражнения върху костната плътност на хора, живеещи с HCV. 
Резюме  #1751: Съществува ли действителна разлика във вирусологичния отговор на хроничен хепатит С между мъжете и жените?
Водещ автор: Stefan Mauss и др.
Резултати и заключение: тук се изследват предишни проучвания, в които се съобщава, че пременопаузалните жени (преди настъпване на менопаузата) са по-склонни да имат траен вирусологичен отговор (SVR) на HCV лечението. Пре- и постменопаузални жени са били сравнени (съчетани) с мъже, като са се оформили 2093 сходни двойки. В сравнение с мъжете на сходна възраст, пременопаузалните И постменопаузалните жени не са по-склонни към SVR. Обаче, възрастта наистина има влияние върху SVR; по-младите пациенти и от двата пола е по-вероятно да постигнат SVR.
 
Редакционен коментар: от много години аз повтарям данни, че пременопаузалните жени е по-вероятно да постигнат траен вирусологичен отговор на лечението за НСV. Проучването оспорва това, но ме прави и по-предпазлива. Заемам неутрална позиция по въпроса докато това проучване не бъде рецензирано, възпроизведено и публикувано. Тези данни са в полза по-скоро на по-ранното отколкото по-късното лечение.
Сега е моментът да спомена нещо, което научих от Cynthia Levy от университета на Маями по време на Срещата по проблемите на черния дроб. Тя каза, че ако приемем, че няма контраиндикации, хормонозаместителната (HRT) терапия изглежда намалява риска от фиброза при менопаузалните жени. Това не е непременно причина за започване на HRT, но HCV-позитивни жени, които се питат дали HRT вреди на черния им дроб,  могат да бъдат спокойни.
Резюме #1782: Добавянето на витамин D влияе върху процента на траен вирусологичен отговор при хепатит C: систематичен преглед и мета-анализ
Водещ автор: L.M. Villar и др.
Резултати и заключение:  Напоследък редица изследвания показват, че ниските нива на витамин D намаляват вероятността за постигане на SVR на HCV лечението. Това изследване разглежда публикувани данни, които проучват връзката между серумен 25 хидроксивитамин D (25 D) и SVR при 1546 заразени с HCV пациенти с или без добавяне на 25 D. Резултатите показват, че входните нива на 25 D не оказват влияние на резултата при лечение на НСV, НО че добавянето на витамин D статистически е свързано с по-висок процент на SVR.
 
Редакционен коментар: Това придава тежест на предишни данни, че добавянето на витамин D е свързано с подобряване на SVR. Въпреки това се нуждаем от конкретни протоколи относно добавянето на витамин D при лечението на пациенти с НСV.
Резюме #1830: Предварителни резултати при прием (дозировка) два пъти дневно (Q12 часа) на телапревир (TVR) за лечение на нелекувани и лекувани преди това пациенти с НСV генотип 1: Сравними RVR, eRVR и SVR12 със стандартния дневен прием Q8 часа
Водещ автор: Paul Pockros, и др.
Резултати и заключение: Настоящата HCV тройна терапия изисква от пациентите да приемат протеазния инхибитор, част от терапията им, три пъти дневно (с храна, а в случая на телапревир (TVR) храната трябва да бъде поне 20 грама мазнини). Това проучване включва и лекува 118 пациенти с една и съща обща дневна доза на TVR, но разделена на 2 вместо на 3 приема дневно. 27 пациенти са прекратили терапията преди 12-та седмица по различни причини, особено нежелани реакции. При почти 45% от участниците е било необходимо да се намали дозата на рибавирин поради анемия (Hgb<10 g), както и да се използва еритропоетин (EPO).
Не всички пациенти са преминали пълно 24-седмично посттерапевтично проследяване и тези резултати се базират предимно на SVR на 12-та седмица след прекратяване на лечението. Заключението е, че резултатите при прием на TVR два пъти дневно са равни или по-добри от тези, публикувани за прием 3 пъти дневно. Популацията, участваща в проучването е от трудните за лечение, с предимно напреднала фиброза, генотип  1a и неблагоприятни IL28B генотипове.
Редакционен коментар:
  • Не правете това по свое усмотрение. Това е предварително резюме, а не одобрена от FDA насока за лечение. Плюс това, процентът на отпадане е висок.Тези данни са непълни.
  • Трябват ни числата за SVR на последната 24-а седмица.
  • Ако това се превърне в протокол, ще има три предимства:
  1. Много по-лесно се помни да се вземат хапчетата 2 пъти дневно отколкото 3 пъти, особено като се има предвид, че и рибавиринът се приема два пъти дневно.
  2. Да се хапват по 20 грама мазнини два пъти дневно е по-лесно, отколкото това да се прави 3 пъти дневно.
  3. Подобреното спазване на режима може да доведе до по-добри проценти на SVR.
Резюме #1834: Причинява ли химиотерапията вирусен рецидив на хепатит С при пациенти с рак, които са постигнали траен вирусологичен отговор?
Автори: H.A. Torres и P. Mahale
Резултати и заключение: Това проучване разглежда медицинските досиета на всички заразени с НСV ракови пациенти, посетили M.D. Anderson Cancer Center от 1/2008 до 12/2011, които са били постигнали SVR. Няма случаи на рецидив след постигнат SVR, настъпили след химиотерапия при 48-те идентифицирани пациенти.
Редакционен коментар: По-рано тази година прочетох един доклад, в който се изказва предположение, че химиотерапията може да предизвика рецидив при пациенти с рак, които са постигнали SVR. Сърцето ми се сви, тъй като това оспорва моето твърдение, че SVR е равен на излекуване. Това проучване е по-обнадеждаващо, но, честно казано, е малко по обхват. Необходими са още изследвания, но аз все още ползвам думата “излекуване”.
Резюме #CRW-5: Трябва ли да дадем приоритет на някои пациенти с хроничен хепатит С за лечение с директно действащи антивирусни препарати?
Водещ автор: J. Chhatwal, и др.
Резултати и заключение: След одобряването на директно действащите антивирусни препарати (DAAs)  се наблюдава огромно увеличение на броя на пациентите, търсещи лечение на HCV. Много лекари не могат да се справят с тази вълна и поставят пациентите в списък на чакащите. Друго понятие се нарича “складиране” (термин, от който се възмущавам), което означава даване на приоритет (приоритизиране) на някои пациенти и регистриране на пациентите, които могат да изчакат, в списък на чакащите.
Това изследване развива модела на Марков за решение-анализ и препоръчва следния ред на приоритетите ( в низходящ ред - от най-високия към най-ниския):
  • Цироза [a] по-ранна възраст, [b] с предходен рецидив, [c] нелекувани, [d] IL28B генотип C/C,  [e] частично отговорили [f] други
  • METAVIR резултат F3 [a] по-ранна възраст, [b] други
  • METAVIR резултат F0–F2
Редакционен коментар: Колебаех се дали да включа това резюме, защото то повдига неудобни въпроси. Никой не обича да си мисли, че няма да получи лечение когато поиска. На практика малко лекари биха отказали на мотивиран пациент. Обаче, когато се лекува пациент с минимално заболяване, то тогава на някой друг с по-напреднало чернодробно заболяване може да му се наложи да чака. Не предлагам ние самите да се поставяме в редиците на чакащите, но мисля, че си заслужава да видим цялостната картина. Като човек със стадий 2 на фиброза, който обмисля НСV лечение за трети път, това проучване потвърждава решението ми да чакам. 
За едно нещо съм сигурна - терминът “складиране” трябва да изчезне А какво ще кажете за “приоритизиране”?
 
 
Може да коментирате обзора във Форума на ХепАктив.
Статии и новини, свързани с хепатит хепатит B хепатит C